산업재해 보상보험 제도는 근로자가 업무 중 다치거나 질병에 걸렸을 때 치료비와 생계비를 보장하기 위한 제도입니다. 하지만 현실에서는 모든 상황이 곧바로 산재로 인정받는 것은 아닌데요.
특히 하나의 사고에서 여러 부위를 다쳤을 때, 일부 상병만 승인되고 나머지는 “업무와의 인과관계가 불분명하다”는 이유로 불승인되는 경우가 생각보다 많습니다.
만일, 이 한 번의 불승인 결정으로 끝나면 억울할 수밖에 없는데요. 이때 여러분이 반드시 기억하셔야 할 것이 바로 '심사청구'입니다. 심사청구는 근로복지공단의 산재 불승인 처분에 불복할 때 제기하는 1차 구제 절차인데요.
오늘 소개해드릴 사례 역시 이러한 상황이었습니다.
한 근로자분께서 출근 중 교통사고로 발목 경골, 비골의 뼈와 인대를 함께 다쳤는데 근로복지공단은 경비골의 골절은 산재로 인정하면서 경비인대손상은 불승인했습니다.
의료기록과 수술기록이 분명히 남아 있었음에도 영상검사상에서 인대손상이 명확히 보이지 않는다는 이유였습니다. 이에 저는 의뢰인을 대신하여 산재 일부승인(경비인대 불승인처분) 대한 이의제기(심사청구) 절차를 진행했습니다. 그리고 결국 공단의 불승인 처분이 취소되었고, 인대손상까지 전부 산재로 인정받게 된 사례입니다.
 | 노무법인 이룰 강가을 대표 노무사 산재라는 외로운 싸움 속에서 보상으로 가는 길은 어렵고 힘듭니다. 그 길을 함께 걸어줄 사람이 필요하시다면 언제든, 어디든 찾아가서 여러분의 편이 되어드리겠습니다. |
출근길의 사고,
일부만 승인된 산재
의뢰인께서는 출근길에 오토바이를 타고 이동하던 중, 급정거한 택시를 피하지 못해 추돌하였고 이어서 가드레일에 부딪히며 넘어지는 사고를 당했습니다.
그 결과 병원에서는 좌측 발목 경골·비골 골절과 좌측 발목 경비 인대 손상이라는 두 가지 상병이 진단되었습니다.
그렇게 산재를 신청하게 되었는데요. 근로복지공단은 초기 심사에서 골절 부위에 대해서는 명백한 사고로 인한 부상이고 판단하여 승인했지만, 인대손상에 대해서는 “영상검사상 명확한 소견이 없다”는 이유로 불승인 결정을 내렸습니다.
즉, 같은 사고에서 발생한 부상임에도 일부만 산재로 인정된 것이었습니다.
이 결정으로 인해 의뢰인은 수술과 재활 치료 중에도 치료비 부담이 커졌고, 인대손상에 대한 수술비와 치료비 등 요양급여(요양비)도 제한되는 불이익을 겪게 되었습니다.
이후 노무법인 이룰을 찾아주셨고 “이건 분명 같은 사고에서 생긴 부상인데 왜 인정이 안 되는지 모르겠다”며 도움을 요청하셨습니다.
잃어버린 권리와 보상,
심사청구를 위해 철저히 준비했습니다.
저는 먼저 사건의 핵심을 ‘의학적 인과관계 입증’이라고로 판단했습니다. 근로복지공단을 설득시키기 위해서는 인대손상이 실제로 존재했으며 그것이 사고와 직접적인 관련이 있다는 점을 명확히 밝혀야 했습니다.
① 주치의 면담 및 소견서 확보
의뢰인이 수술을 받은 정형외과 전문의를 직접 만나 수술기록과 소견을 검토했습니다. 의사는 “영상으로 보이지 않더라도, 수술 중 직접 확인한 결과 인대가 완전히 파열되어 있었고 이는 명백한 외상으로 인한 손상”이라는 취지로 진술했습니다. 이를 바탕으로 심사위원회 제출용 주치의 소견서를 새로 확보했습니다.
② 의무기록 분석 및 의학 논문 검토
저는 의뢰인의 수술기록지, MRI 판독결과, 진료차트를 모두 분석했습니다. 그리고 “영상검사로 확인되지 않아도 인대손상이 존재할 수 있으며, 골절과 함께 발생할 가능성이 높다”는 국내외 정형외과 학술논문을 인용해 자료를 구성했습니다. 이를 통해 골절과 인대손상이 관련있다는 것을 객관적으로 입증했습니다.
③ 심사회의 참석 및 위원 설득
심사청구는 서류심사만으로 끝나지 않는데요. 심사위원회는 근로복지공단 본부 산하의 ‘산업재해보상보험심사위원회’에서 진행되며, 의학전문가와 기타공익위원들이 함께 참석해 질의응답을 진행합니다.
저는 의뢰인과 함께 직접 심사회의에 출석하여 주치의의 수술기록과 당시의 임상사진, 그리고 학문적 근거를 제시하며 차근차근 설명했습니다. 또한, 같은 날 같은 사고로 골절이 발생했다면 인대가 동시에 손상될 가능성이 매우 높고, 그렇지 않다면 환자가 독립적으로 인대 손상을 입을 만한 다른 이유가 없다는 점을 논리적으로 강조했습니다.
산재 불승인 취소,
권리와 보상을 되찾아드렸습니다
위원들은 저희가 제시한 의학적 근거와 수술소견의 신뢰도를 높게 평가했고, 결국 재해와 인대손상 간의 상당한 인과관계가 인정된다는 결론을 내렸습니다.
불승인 처분’을 취소한다.
즉, 처음에는 골절만 산재로 인정됐지만 심사청구를 통해 인대손상까지 업무상 재해로 인정되어 전부 승인으로 바뀐 것입니다.
의뢰인께서는 관련된 치료비 전액 보전은 물론, 향후 재활치료까지 보상받을 수 있게 되었습니다. 무엇보다 “억울함이 풀렸다. 정말 감사드린다”는 의뢰인의 말씀이 가장 기억에 남습니다.
산재심사청구는 의학적, 법적, 절차적 근거를 종합적으로 구성해야 하는 전문적인 재심 절차입니다.
이번 사례처럼 초기 판단에서 일부 상병이 누락되거나 불승인된 경우라도, 의무기록·수술기록·의료진의 전문소견을 체계적으로 정리한다면 결과는 충분히 뒤집을 수 있습니다.
여러분께서는 산재 불승인 통보를 받았다고 해서 섣불리 포기할 필요가 없습니다.
그 결정이 의료적 사실을 충분히 반영하지 못했을 수도 있고, 필요한 자료가 충분히 제출되지 않았을 가능성도 있기 때문입니다. 전문가와 함께 자료를 정리하고, 주치의의 객관적인 의견을 확보하며, 심사회의에서 직접 사실관계를 설명한다면 억울한 결과를 바로잡을 수 있는 기회는 분명히 있습니다.
혹시 이번 사례처럼 “당연히 산재로 인정될 줄 알았는데 공단에서 불승인되어 억울하다”는 상황에 놓여 계시다면, 노무법인 이룰을 찾아주시기 바랍니다.
직접 주치의를 찾아가 필요한 소견서를 요청하고 국내외 의학논문을 분석하여 근거를 마련하며, 심사회의에 동행해 위원들을 설득하여 여러분께서 잃어버린 권리와 보상을 끝까지 되찾아드리겠습니다.
※ 심사청구, 재심사청구가 필요하신 분이라면 아래 글도 참고하세요.
