산업재해 신청을 진행하다 보면, 업무상 재해로 인정되었음에도 불구하고 특정 치료나 수술에 대해서는 불승인 처분이 내려지는 안타까운 경우를 종종 마주하게 됩니다.
근로자 입장에서는 업무상 질병으로 산재 인정을 받아 한시름 놓았다고 생각한 순간, 막대한 비용이 드는 수술이 산재로 처리되지 않는다는 청천벽력 같은 소식을 듣게 되는 것이죠.
오늘은 장기간 건설현장에서 석공 및 조경공으로 무릎에 병이 생겨 '우측 원발성 무릎관절증'으로 산재 인정을 받았지만, 정작 가장 중요했던 '우측 무릎 인공관절 전치환술'은 불승인되었던 사건을 심사청구를 통해 승인으로 뒤집은 실제 사례를 나누어보고자 합니다.
현재 수술 타당성 불인정으로 막막함을 느끼고 계실 재해자분들께 이 글이 실질적인 돌파구가 되기를 바랍니다.
💡 노무법인 이룰이 이룬 이의제기 성공사례 |
산재 승인의 기쁨도 잠시,
가장 중요한 수술이 불승인
재해자분께선 약 13년 동안 건설현장에서 무거운 돌을 나르고 쪼그려 앉아 작업하는 석공 및 조경공으로 근무하셨습니다. 오랜 기간 무릎을 굽히고 무리한 힘을 쓰는 작업이 누적된 결과, '우측 원발성 무릎관절증'이라는 진단을 받게 되셨는데요.
다행히 관할 업무상질병판정위원회에서는 무릎 관절염과 과거 업무 사이의 상당인과관계를 인정하여 산재로 승인되었습니다.
하지만 문제는 근로복지공단 자문의사 회의에서 발생했습니다.
자문의사가 방사선 검사 사진만을 토대로 "관절염이 2기에 불과하여 인공관절 치환술은 인정되지 않는다"는 소견을 낸 것입니다. 그렇게 우측 무릎 인공관절 전치환술과 그에 따른 입원 기간은 산재 요양 기간에서 제외되는 일부 불승인 처분이 내려졌습니다.
인공관절 수술 타당성 인정, 왜 그토록 중요할까?
인공관절 수술에 대한 산재 승인 여부는 수술비와 입원비 보상 문제에만 국한되지 않습니다. 향후 요양이 종결된 후 청구하게 될 '장해급여'와 밀접하게 직결되기 때문입니다.
인공관절 치환술에 대한 수술 타당성을 정상적으로 인정받은 경우 추후 수술로 인한 산재 장해등급을 인정받을 수 있기 때문입니다.
즉, 수술의 원인이 된 무릎 관절염이 3~4기 이상으로 평가되어 그 수술의 의학적 타당성이 공단으로부터 공인되어야 장해급여에 대한 인정이 가능합니다.
최초 결정과 같이 수술이 불승인된 상태로 간다면, 재해자분은 수술비를 자비로 부담하여야 하며 해당 기간 중 요양기간이 인정되지 않아 휴업급여 청구도 불가능하였을 것입니다.
더 나아가 적어도 20년은 안고 가야 할 인공관절 장해에 대한 합당한 보상조차 받을 수 없는 위기에 처하게 되는 상황이었습니다.
산재 전문 노무사의 심사청구 전략,
엑스레이 한 장을 넘어선 종합적 입증
저는 심사청구를 제기했습니다.
핵심 쟁점은 공단 자문의사의 단편적인 소견을 논리적으로 반박하고, 해당 인공관절 수술이 의학적으로 불가피한 최후의 선택이었음을 입증하는 것이었습니다.
첫째, 주치의의 임상적 판단과 수술 소견의 우월성을 강조
자료만 본 공단 자문의와 달리, 주치의는 환자를 지속적으로 진찰하고 실제 수술을 집도하며 연골이 광범위하게 결손된 상태임을 수술실에서 직접 눈으로 확인했습니다. 그리고 주치의의 소견으로 X-ray 판독보다 훨씬 신뢰할 수 있는 의학적 근거임을 주장했습니다.
둘째, 재해자분의 장기간에 걸친 치료 이력 추적, 객관적인 입증자료로 제출
건강보험 내역을 확인한 결과, 재해자분은 이전부터 계속해서 무릎 통증으로 치료를 받아왔으며, 중간에 악화를 막기 위해 반월상 연골 부분절제술이라는 수술까지 받으신 상황이었습니다.
그럼에도 통증이 호전되지 않아 결국 인공관절 치환술에 이르게 된 것을 확인했습니다. 이는 환자가 무리하게 수술을 임의 선택한 것이 아니라, 수년간의 치료에도 불구하고 병세가 악화된 '진행성 관절염'의 필연적 결과임을 빈틈없이 소명했습니다.
관절염 인정 및 불승인 처분 취소
치열한 다툼 끝에 산업재해보상보험심사위원회는 저희의 주장을 모두 수용했습니다.
제출된 의학 영상, 진료 기록, 수술 소견을 재검토한 위원회는 "우측 무릎 관절염이 수술이 불가피할 정도로 심하게 진행된 상태로 판단되며, 수년 전부터 지속된 통증 호소와 보존적 치료에도 증상이 나아지지 않은 점을 볼 때 인공관절 수술을 시행한 것은 타당하다"는 최종결정을 내렸습니다.
결국 최초에 불승인되었던 인공관절 수술 및 입원 요양 기간이 모두 취소되고 정당한 승인으로 뒤집혔습니다. 이로써 재해자분은 수술비에 대한 보상은 물론, 추후 인공관절 상태에 걸맞은 장해급여까지 수령할 수 있는 발판을 되찾게 되셨죠.
산재 심사 과정에서 일부 불승인 처분을 받았다고 해서 모든 것을 체념하고 포기하실 필요는 없습니다.
이번 사례가 증명하듯, 공단의 획일적이거나 단편적인 서류 심사에 의해 부당한 결과가 나왔더라도 대응할 길은 열려 있습니다.
환자의 실제 험난했던 치료 경과, 객관적인 통증과 임상 증상, 수술을 직접 집도한 의사의 생생한 의학적 소견 등을 입체적으로 엮어내어 심사청구를 진행한다면 충분히 결과를 긍정적으로 바꿔낼 수 있습니다.
특히 인공관절 수술처럼 향후 근로자의 평생 장해 보상금과 직결되는 사안은 수술의 타당성을 빈틈없이 입증해 내는 대리인의 치밀한 논리 구성 능력이 그 무엇보다 중요합니다.
피땀 흘려 일하다 얻은 병원비로 고통받는 것도 모자라 뜻하지 않은 부당한 처분으로 막막함을 겪고 계시다면, 정확한 사실관계와 탄탄한 의학적 근거를 무기로 정당한 권리를 되찾아 드리는 저 강가을 노무사와 상의해 보시길 바랍니다.
흔들리지 않는 확실한 논리로, 근로자 여러분의 곁에서 가장 실질적이고 정확한 해답을 제시해 드리겠습니다.
(재)심사청구가 필요한 상황이라면
노무법인 이룰이 궁금하다면?
